手書きで問診票に記入されたい方はこちらから印刷してご利用ください。PDF問診票（819KB）

	胸やけがしますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	おなかがはることがありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	食事をした後に胃が重苦しい（もたれる）ことがありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	思わず手のひらで胸をこすってしまうことがありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	食べたあと気持ちが悪くなることがありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	食後に胸やけがおこりますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	喉（のど）の違和感（ヒリヒリなど）がありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	食事の途中で満腹になってしまいますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	ものを飲み込むと、つかえることがありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	苦い水（胃酸）が上がってくることがありますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	ゲップがよくでますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも
	前かがみをすると胸やけがしますか？	ない	まれに	時々	しばしば	いつも

【出典】草野元康　臨床と研究　82巻2号　379頁～382頁(2005)M.Kusano et al. : J Gastroenterol., 39,888(2004)