② 治療の継続に影響しうる現実上の大きな問題（例：経済的な問題、身体的健康問題、被虐待など）③ 治療や治療者に対する陰性感情
【治療を早く終結したいと希望された場合】過去の研究から、１６週間続けることで、より十分な効果が期待できること、一見症状が良くなっていても、改善を定着させ、再発を予防するために、最後まで続けることが大切である旨を患者さんに話して下さい。
1.3 治療全体の流れ
1.3 治療全体の流れ
| ｽﾃｰｼﾞ | ｾｯｼｮﾝ | 目的 | アジェンダ | 使用ツール ・配布物 |
| 1 | １－2 | 症例を理解する 心理教育と動機付け 認知療法へsocialization | 症状・経過・発達歴などの問診うつ病，認知モデル， 治療構造の心理教育 | うつ病とは 認知行動療法とは |
| ２ | 3－4 | 症例の概念化 治療目標の設定 患者を活性化する | 治療目標（患者の期待）を話し合う 治療目標についての話し合い 活動スケジュール表など | 問題リスト 活動記録表 |
| ３ | 5－6 | 気分・自動思考の同定 | ３つのコラム | コラム法 ～考えを切り替えましょう |
| ４ | 7－12 | 自動思考の検証 （対人関係の解決） （問題解決技法） | コラム法 （ｵﾌﾟｼｮﾝ：人間関係を改善する） （ｵﾌﾟｼｮﾝ：問題解決） | バランス思考のコツ 認知のかたよりとは 人間関係ﾓｼﾞｭｰﾙ 問題解決ﾓｼﾞｭｰﾙ |
| ５ | 13－14 | スキーマの同定 | 上記の継続 スキーマについての話し合い | 「心の法則」とは 心の法則リスト |
| ６ | 15－16 | 終結と再発予防 | 治療のふりかえり 再発予防 ブースター・セッションの準備 治療期間延長について決定する | 治療を終了するにあたって |
1.4 セッションの流れ（30分以上）0．開始15分前に来てベックうつ病スケール（BDI）・簡易抑うつ症状尺度（QIDS -J）に記入してもらう1．チェックイン2．ホームワークをふりかえる3．アジェンダ(取り扱う議題)を設定する4．アジェンダについて話し合う5．ホームワークを決める6．セッションをまとめ、フィードバックを求める※始めは治療者主導 → 徐々に患者主導にしていってください
1.5 アジェンダ設定について（agenda = 議題、課題）
・患者と協力して双方的に設定する治療者が必要と思うこと患者が話したいこと
・総合的な治療目標、治療の段階を踏まえる患者の問題点を念頭におく認知・行動スキルの習得度にあわせる
・優先する項目自殺関連治療妨害行動：ホームワーク不履行、遅刻、治療の停滞、治療者と不和生活上致命的な問題（例：期限のある決定事項、失職、虐待、物質乱用など）
1.5.1 アジェンダ設定のポイント
・１回のセッションで取り組めること・具体的で達成可能であること「不安をなくす」ではなく「不安をやわらげる行動スキルを練習する」「どんな時に不安を感じるか検討する」など「苦手な上司に馴れる」ではなく、「苦手意識について考える」「上司との上手な話し方を考える」など具体的で達成可能なものにする
1.6 典型的な認知行動療法の技法ﾘｽﾄ
○行動的技法1. 活動記録表/ｽｹｼﾞｭｰﾙ2. “ﾎﾟｼﾞﾃｨﾌﾞに言い換える”法3. 行動実験4. 段階づけ5. 注意そらし法6. リラクセーション7. 社会技能(ｿｰｼｬﾙｽｷﾙ)訓練8. アサーション・トレーニング9. 有意義な時間の使い方習得10. 運動11. 飲酒、薬物、ｶﾌｪｲﾝを減らす12. 不眠への介入13. 「他の人に聞いてみる」14.読書療法
○認知的技法1. 認知再構成2. スキーマを同定する・修正する3. 「認知の偏り」を教育する4. 認知的（想像上の）ﾘﾊｰｻﾙ5. 自己教示法6. 思考停止法7. コーピング・カード8. 過去の経験から証拠を探す9. ロールプレイ10. 不安な出来事の結果を考える11. 問題解決技法12. 利点・欠点を考える13. 理知的/情緒的ロールプレイ14. 認知的連続表
２．第1ステージ（第１－２セッションに相当）
2.1 第１ステージの目標
目標・治療関係を結ぶ・うつ病、認知行動療法を理解してもらう・治療構造になじんでもらう 時間配分 ホームワーク・症例の概念化（患者を「理解する」） 問題点を整理し、目標と方向性を明らかにする・患者を活性化する 活動量を増やす 活動記録表を利用する
2.2 第1セッションのアジェンダ・自己紹介 と 治療構造の説明・病歴聴取と問題点の整理・うつ病と認知行動療法の心理教育・ホームワークを出す ①パンフレットを読む ②治療ノートを作る・セッションをまとめ、フィードバックを求める・次回への橋渡し
2.3 自己紹介と治療構造の説明
「はじめまして。認知療法を担当する●●です」「今日は初回ですので大きく２つのことをします」「はじめに、○○さんが今どのようなことでお困りかをうかがって、どんなお手伝いができるか考えていきたいと思います。」「次に、うつ病や認知療法がどのようなものか、ご説明します。」「治療は毎週１回30分以上、計１６回（場合によってはそれ以上）行います。もっとたくさん話したいときもあるかもしれませんが、時間を上手に使って話すことも、うつ病を治す上で大切ですのでご理解下さい。」
2.4 病歴聴取と問題点の整理
「担当医から既に概略はうかがってはいますが、○○さんの現状について、もう一度簡単にお話いただけますか？」
2.4.1 病歴の聴取のポイント①
・まだ聴取されていなければ･･･成育歴の概略（人となりがおおむね想像できる程度）現在の生活概要（1週間の生活の様子を想像できる程度）家族背景、うつ病に対する家族の理解度
・うつ病の経過きっかけ、背景因子うつ状態を維持させる原因になっている因子うつ状態の結果として生じている、現在の問題（参考）問題リスト・4つの領域図
2.4.2 病歴聴取のポイント②
「出来事 － 認知 － 気分・行動」 の関連に重点をおいて話を聞く の関連を強調して患者にフィードバックする・うつ病に特徴的な認知・行動を念頭において、改変できる可能性を示す・症例を概念化する（見立てる） 共通するテーマを探る （スキーマ仮説をたてる） 最初に取り上げる課題を考える 現実的で、取り組み可能な課題を選ぶ
2.4.3 参考）認知行動療法の導入のポイント・発言に現れる悲観的な｢自動思考｣に注目する・｢思考｣について検討することを提案する・否定的な思考と気持ちの関係に気付かせる・認知行動療法の説明を患者の体験に沿って行なう
2.4.4 問題点の整理のポイント・問題点を整理し、患者にフィードバックする「なるほど○○さんのつらい状況がよくわかりました」「次のような問題があるように思います。まず第一に・・・、次に・・・、そして・・・。」・取り組む問題の方向性を示す「まず●●の問題を中心に話し合っていきましょう」「その際には、○○さんの【出来事－認知－気分・行動】の関係に注目して、うつ的な認知や行動が、問題の解決をはばんでいないか、見ていくことが助けになると思います」
2.4.5 第1セッションで十分に聴取しきれなかった場合・1回で十分に聴取・把握しきれなかった場合も、その時点までの理解をフィードバックし、解決の方向性を示唆する。次回も引き続き話を聞いていくことを伝える。・第1セッションで後述の「うつ病・認知行動療法の心理教育」に至らない場合もある。その際は、資料のポイントについて簡単に触れ、第2セッションまでに、資料の「うつ病について」の部分を読んできてもらうことをホームワークとし、次回に詳しく説明することを伝える。
2.5 うつ病と認知行動療法の心理教育患者向け資料を使用する・うつ病について話題にし、患者の現状・現在の生活の各領域にうつ病の影響があらわれていることを理解してもらう。・特にうつ病の症状（特に、認知・行動面）うつ病のスパイラルうつ病に特徴的な考え方（否定的認知の３徴）うつ的な行動パターンを中心に、患者の現状とのすりあわせを行う。
2.5.1 うつ病の心理教育「うつ病という病状について、どのように理解されていらっしゃいますか？（主治医からは、どのように聞いていらっしゃいますか？）」「これから、うつ病について簡単に説明しますね」「○○さんの現在の状況には、うつ病に特有の考え方や行動パターンがあらわれていて、つらい状況を生じている／さらにつらくさせているようですね」
2.5.2 認知行動療法の心理教育「先ほどお話ししたように、うつ状態では、ものの見方や考え方、行動パターンがマイナスになりがちです。」「これはうつ病のためで、あなた自身のせいではありません」「しかし、うつ病を一日も早く改善するために、マイナスの考えや行動パターンを少しずつ変えていきましょう」
2.6.1 ホームワークの設定「以上が、うつ病と認知療法の説明です。詳しい内容が資料に書いてありますので、次回までに読んでおいていただけますか？」「これからの治療では、このように、治療と治療の間にも、少しだけホームワークをやっていただきたいのです。」「ホームワークには、・治療セッションの30分以外の時間も治療に生かせる・日々に困ったことを一緒に話し合う助けになるというメリットがあります。」
2.6.2 ホームワークの設定②「毎回、面接の最後に、次の面接までの間にやってくることを決めます。ホームワークといいます。」「これはとても大切で、面接で話し合うだけでは、治療は１週間に30分間しかできませんが、面接までにいろいろやってくるようにすると、その間も治療を受けているのに似た状態になって治療の効果が出やすくなります。」「ホームワークは話し合って決めましょう。治療に役立つホームワークをお伝えしますが、無理強いはしませんので、できそうかどうか、やる気がするかどうか、遠慮なくおっしゃって下さい。」
2.6.3 ホームワークの設定③「もう一つ、治療のためのノートを作っていただけますか？」治療ノートには、セッションで話し合ったことをメモに残して見直せるようにしたり、日々の生活で困ったことを書き留めて、セッションで話し合える手助けにします。」「①うつ病と認知行動療法のパンフレットを読むこと、②治療ノートを作ること、この２つを今回のホームワークにしたいと思います。」
2.7 セッションをまとめ、フィードバックを求める「これで第１回目は終わりです。いろいろ話して、ご感想・ご気分はどうですか？」「役に立ったこと、気づいたことはありますか？」「わからないこと、納得いかないことはありますか？」「他にうかがっておいたほうがいいことはありますか？」「次回話し合いたいことがらはありますか？」「これから先も、疑問な点は遠慮なく言って下さい」「今日はいろいろお話していただいて、○○さんのことがよくわかって良かったです」
2.8 次回への橋渡し「面接が始まる前に、うつ症状のアンケート（QIDS、ＢＤＩ）をつけて下さい。」「時間を有意義に使うために、面接の始めに、30分の間にどのようなことを話しあうかを、一緒に話し合って決めましょう。○○さんが特に話されたいことがあればその都度おっしゃって下さい。」「わからないこと、腑に落ちないことがあれば、次回また教えてください」
＜第2セッション＞
2.9 第2セッション・目的治療関係を強化する治療構造になじんでもらう問題点の整理をする認知療法へのsocialization・注意初回セッションと同様、患者さんの気持ちを“受け止め”、共感を伝えることが重要です。
2.10 第2セッションのアジェンダ・チェックイン大まかな状態のチェック（気分、生活上の変化）アジェンダを設定する・ホームワークのふりかえり・アジェンダ：病歴聴取と問題点の整理・ホームワークを出すパンフレットを読む・セッションをまとめ、フィードバックを求める・次回への橋渡し
2.11 チェックイン check-in ①・簡単な現状の把握と、気分のチェックを行う。「前回から今日まで全般的にいかがでしたか？」「何か大きな変化はありましたか？」・QIDS/ＢＤＩを確認し、変化があれば話題にする。「前回と比べて、気分が楽に/つらくなっているようですが、どうしたのですか？」(注)患者は偶発的な出来事に原因を帰着させがちだが、できるだけ患者自身の行動や考えの変化に結びつける。「自殺」「絶望感」が高ければ、ｱｼﾞｪﾝﾀﾞとすることを考える・前セッションの感想を尋ねる「前回は、うつ病と認知行動療法の話をしました。それについて、その後なにか思ったことはありますか？」
2.12 アジェンダを設定する「今日は、ホームワークのふりかえりと、○○さんが今お困りのことについて、引き続きお話をうかがって、治療の方向性を考えていきたいと思います。」「他に話題にしたいことはありますか？」
2.13 ホームワークをふりかえる・「前回のホームワークは、パンフを読むことと、治療ノートを作ることでした。できましたか？ 気づいた点や、ご質問はありますか？」やっていれば、十分に褒めた後、感想を尋ねるやっていなければ、やろうとしてみたかを尋ねるやろうともしていなければ、その理由を明らかにするやろうとしていたら、やろうと試みことを褒める。しかし、やりきれなかった理由を話し合い、次にできるようにする※絶対に責めてはいけない！・ホームワークの重要さを再度説明する
2.14 アジェンダ：病歴聴取と問題点の整理・第1セッションに引き続き、病歴聴取と問題点の整理を行う・第1セッション参照
2.15 ホームワークを出す・パンフレットをもう一度読む・1週間の【出来事－認知－気分・行動】または・1週間の【活動記録表】をつけ始めてもらう（患者の理解度に合わせて）・患者の状況に合わせて、課題の難度を変える例：書くことに乗り気でない患者は、出来事だけをメモしてきてもらってもよい（それを次回に話し合う）
2.16 第2セッションのまとめ・セッションをまとめ、フィードバックを求める2.7参照・次回への橋渡し2.8参照11
３．第2ステージ（３～４セッションに相当）
3.1 第２ステージの目的とポイント目標・治療目標を設定する・うつ病、認知行動療法を理解してもらう・治療構造になじんでもらう時間配分ホームワーク・症例の概念化（患者を「理解する」）問題点を整理し、目標と方向性を明らかにする・患者を活性化する活動量を増やす活動記録表を利用する
3.2 第2ステージのアジェンダ・チェックイン状態チェック、アジェンダ設定・ホームワークのふりかえり・アジェンダ：病歴聴取と問題点の整理、目標設定・ホームワークを出す活動記録表を記入する目標設定について考える・セッションをまとめ、フィードバックを求める・次回への橋渡し
3.3 治療目標を設定する全般的目標と具体的目標にわけて考える・全般的目標 （大まかな達成目標）・具体的目標 （具体的に行う小さな目標）実現可能で目に見える変化がある測定が可能である
3.3.1 治療目標の例
| 全般的目標 | 具体的な小目標 |
| 周囲の協力を得る | ・上司と仕事について話してみる ・同僚に相談してみる |
| 決められた仕事を片付ける | ・期限以内に報告書を上げる ・午前中の1時間でメールをまとめてチェックする |
| コミュニケーションを図る | ・一緒に食事に行く ・挨拶をする |
3.3.2 目標設定のポイント
１．その目標は重要ですか？将来につながるものですか？２．自分でコントロールできる変化ですか？他人が決めるもの（昇進や配置転換、相手が暴力をなくすなど）ではない３．具体的で現実的ですか？達成困難な目標（”不安を二度と感じない”等）ではない
3.4 治療の方向づけA） 認知面への介入が必要な場合→ 第３ステージ（コラム法）へ進むB) 現実的な問題解決が必要な場合→ 「問題解決」や「対人関係を改善する」ﾓｼﾞｭｰﾙを利用しながら治療を進める・認知再構成（コラム法）と問題解決・対人関係の解決はどちらか一方を使うものではなく、患者の現状と治療目標に応じて相補的に用いる。
3.5 ホームワークの設定・活動記録表を（継続して）記入する・目標設定について考える・1週間の【出来事－認知－気分・行動】をつけ始めてもらってもよい
3.6 第2ステージのまとめ・セッションをまとめ、フィードバックを求める2.7参照・次回への橋渡し2.8参照
４．第３ステージ（第５～６セッションに相当）
4.1 第３ステージの目的とポイント・目的出来事－自動思考－気分・行動の把握・ポイント３つのコラムが使いこなせるようになる初めは治療者が記載→徐々に患者自身で
4.2 第３ステージのアジェンダ・チェックイン・アジェンダを設定する・アジェンダ：３つのコラム・ホームワークを出す３つのコラム・セッションをまとめ、フィードバックを求める・次回への橋渡し
4.3 ３つのコラムの書き方・気分を同定する気分リストを示してもよい程度を％づけする ： ％づけする重要性を説明する「これ以上ないくらい強いのを100%、全くないのを0%とします。感覚的なものなので大体で結構です」「気分の変化に気づくために、強さをはかることが大切」気分と思考を分ける （気分は一語、思考は文章）・思考を同定する気分を十分に説明する思考が出ているか自分が同じ状況ならどんなことを考えるか
4.3.1 自動思考を明らかにする・思考やイメージ・記憶どのような思考やイメージが浮かんでいたか・誘導による発見 guided discoveryそのときの状況に沿って、患者自身が気づけるような形で質問しながら、自動思考を明らかにしていく・確信度の評価自動思考それぞれについて、それをどのくらい信じているか、確信度を0～100％で評価する・ホットな自動思考気持ちが動揺したり、反応して激しい行動をとったりしたときは、「ホットな」自動思考が起こっていることが多い
4.3.2 自動思考を見つける聞き方の例「その時どんなことが頭に浮かびましたか？」「どのようなイメージや記憶が浮かんでいましたか？」「こんなことが起こるのでは、と恐れていることはありませんか？」「もしそれが実際に起こったとして最悪のことはなんでしょう？」
4.3.3 なかなか自動思考が出ない時は・患者があまり自動思考を意識できていない場合には、自己、他者、世界に焦点をあてて質問する自己「そのときに、自分についてどういうことを考えましたか？」他者「相手についてどのようなことを考えましたか？」「ほかの人があなたについてどのように考えていると思いましたか？」世界「そのことについて、世の中の人はどのように考えていると思いますか？」「そのことに関係するあなたの“信条（こだわり）”のようなものはありますか？」4.3.4 3つのコラムのﾄﾗﾌﾞﾙ・ｼｭｰﾃｨﾝｸﾞ「つらい状況を考えたら余計につらくなりました」→ どんなことを考えてつらくなったのですか？→ つらい考えに対して、バランスよく前向きに考える作業をこれからやりますから大丈夫です。「認知のかたより」を眺めながら、頭の中で考えたほど現実はひどくないことを思い出してください。「自分のマイナス思考ぶりにつらくなりました」→マイナス思考は、うつ病の特徴で、誰でもマイナス思考になるのです。○○さんも、元気な時は今ほどマイナス思考ではないでしょう？
4.3.5 3つのコラムのポイント
| 状況 | 不快な感情を伴う出来事 ※できるだけ具体的に（情景がありありとうかぶくらい） ※特定の時間（one slice of time） ※５W１H（誰と、なにを、いつ、どこで、なぜ、どのように） |
| 気分 | 不安、悲しみ、落胆、怒りなど （強さ０～１００％） ※一語で表せることが多い |
| 自動思考 | そのときに頭に浮かんだ考えやイメージ （確信度０～１００％） ※疑問形は言い切りの形にかえて書くこと （例：×どうして自分ばかり仕事を押し付けられるのか？ ⇒ ○自分ばかりが仕事をおしつけられる） ※最も心を強く動かした考え（ホットな思考）に◎をつける |
4.4 第3ステージのまとめとホームワーク・ホームワークを設定する３つのコラムを書いてきてもらう・セッションをまとめ、フィードバックを求める2.7参照・次回への橋渡し2.8参照